PPID of EMS? Wat is het verschil?
Equine pituitary pars intermedia dysfunction (PPID) en equine metabolic syndrome (EMS) zijn twee klinisch relevante stofwisselingsziekten die voorkomen in de paardenpopulatie. In feite zijn het de twee meest voorkomende endocriene aandoeningen bij paarden. Beide ziekten kunnen diepgaande gevolgen hebben voor de gezondheid van paarden en rechtvaardigen daarom een diagnose en voortdurende behandeling.
Beide ziekten vertonen een grote overlap in symptomen waardoor ze hetzelfde lijken maar in feite toch heel verschillend zijn. Dat maakt het zelfs voor dierenartsen moeilijk.
Dit artikel beschrijft de verschillen en de overeenkomsten, de verschillende testen en behandelingen en we geven tips voor het management van paarden met PPID en/of EMS.
PPID of EMS?
Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (PPID, ook bekend als het syndroom van Cushing) en Equine Metabolic Syndrome (EMS) zijn twee veel voorkomende endocriene aandoeningen bij paarden. Deze twee ziekten hebben enkele overeenkomsten, beide aandoeningen veranderen het cortisolmetabolisme, maar zijn in veel opzichten ook verschillend.Â
De overeenkomsten zijn van die aard dat het zelfs voor dierenartsen niet altijd mogelijk is om een juiste diagnose te stellen. Onderzoek naar beide aandoeningen heeft wel licht geworpen op de pathofysiologie en passende tests voor deze ziekten. Immers, met een nauwkeurige diagnose kunnen meer paarden op de juiste manier behandeld worden waardoor hun levenskwaliteit verbetert.
PPID
Het Syndroom van Cushing is de meest voorkomende endocriene aandoening bij paarden. Meer dan 30% van de geriatrische paarden krijgt vroeg of laat de diagnose.
Terwijl in de gewone omgangstaal veelal nog verwezen wordt naar ‘de ziekte van Cushing’ of kortweg Cushing, geeft de veterinaire wereld de voorkeur aan het acroniem PPID. Deze afkorting staat namelijk voor een nauwkeurigere beschrijving van de aandoening: de cellen van de pars intermedia van de hypofyse zijn disfunctioneel.
Meestal komt deze aandoening voor bij oudere paarden, waarbij de gemiddelde beginleeftijd 19 jaar is en de frequentie van de diagnose doorgaans toeneemt met de leeftijd. Hoewel dierenartsen PPID zelden zien bij paarden jonger dan 10 jaar, is dit anekdotisch wel gerapporteerd.
Het endocriene systeem
Om de aandoening te begrijpen, moet je eerst begrijpen hoe het endocriene systeem werkt.
Het endocriene systeem of het hormoonstelsel, is het orgaansysteem dat toeziet op de hormonale regeling in het dierlijk organisme.
Het hormoonstelsel wordt voor een belangrijk deel aangestuurd door de hypothalamus en hypofyse, twee kleine delen van de hersenen. De hypofyse kan diverse klieren in het lichaam activeren door afgifte van signaalstoffen, hormonen. Deze geactiveerde hormoonklieren geven op hun beurt hormonen af aan de bloedsomloop. Via het bloed worden de hormonen getransporteerd naar de doelwitorganen. Afhankelijk van het doelwitorgaan en het type hormoon, heeft het hormoon een zeker effect tot gevolg bij het desbetreffende orgaan. De hormonen die door de klieren worden afgegeven, kunnen ook weer een remmend effect hebben op de afgifte van de relevante signaalstoffen door de hypofyse. Hierdoor ontstaat een fysiologisch evenwicht, homeostase genoemd.
De hormoonhuishouding speelt een cruciale rol bij onder andere de aansturing van emoties, driften, de stimulering van groei en herstel van spieren en weefsels, seksuele ontwikkeling, regulering van lichaamstemperatuur en het metabolisme. ((wikipedia))
Figuur 1: Een schematische tekening van de hersenen van een paard.
De hypofyse (= hersenaanhangsel) is rood, de stippellijn geeft de vergroting aan die op kan
treden als het paard de ziekte van Cushing heeft en het gele gedeelte is de hypothalamus (= hersenklier). Paars = grote hersenen, blauw = kleine hersenen, groen = hersenstam.
Figuur 2: De hypofyse met de drie gebieden uitvergroot. Paars = ach-
terkwab, blauw= voorkwab en geel = middenkwab.
bron: diergeneeskunde.nl
De oorzaak van PPID:
Het endocriene systeem bestaat dus uit klieren die communiceren met andere klieren. Op hun beurt communiceren die via hormoonsignalen met de organen. Bij paarden met PPID gaat de communicatie tussen de hypofyse en de bijnier niet zoals het moet.
Het ontoereikend dopaminegehalte bij PPID-paarden resulteert in een overactieve tussenkwab van de hypofyse. Op zijn beurt zorgt dat weer voor een overmatige productie van – onder andere – het adrenocorticotroop hormoon (ACTH) waardoor de fysiologische processen in het hele lichaam beïnvloed worden.
ACTH zorgt ervoor dat de bijnieren teveel endogene steroïden (cortisol) gaan produceren. Desondanks hebben PPID-paarden over het algemeen geen verhoogde cortisolspiegel in het bloed. Niettemin kan cortisol op sommige weefsels een dusdanige uitwerking hebben, dat symptomen zoals bijvoorbeeld insulineresistentie ontstaan. 1
De aandoening PPID:
PPID is een neurodegeneratieve ziekte die progressief is als gevolg van het verlies van dopamine-input naar de hypofyse, wat leidt tot een overproductie van de uit de pars intermedia afkomstige hormonen, waaronder ACTH. Eenentwintig procent van de paarden ouder dan 15 jaar vertoont endocrinologische veranderingen die verband houden met PPID (McGowan, 2013), maar het is ook post-mortem gedocumenteerd bij een 7-jarig paard.
De lijst van klinische symptomen van PPID is lang maar kunnen onder andere zijn:
- hypertrichose of verandering van de vacht (de typische krulvacht),
- slecht verharen,
- abnormaal zweten,
- veranderingen in de lichaamsconformatie door bijvoorbeeld plaatselijke ophoping van vetweefsel, opgezette buik, gewichtsverlies of verlies van skeletspieren,
- hoefbevangenheid,
- polyurie (veel plassen) en polydipsie (veel drinken), kortweg ook PU/PD genoemd,
- verminderde prestatie.
Het paard testen op PPID:
Bij het lezen van veterinaire of wetenschappelijke rapporten over het testen van paarden op PPID, kan men alleen maar tot de conclusie komen dat ‘men’ het – en dat ondanks de vele onderzoeken die de laatste jaren plaats vinden – ook nog altijd niet weet.
Van alle beschikbare testen en onderzoeken, is men over het algemeen ermee eens dat het testen van de basale ACTH-concentratie in plasma de meest toegankelijke test is die beschikbaar is. Echter is deze test niet zonder nadelen; er zijn bijvoorbeeld verschillende standpunten over waar de exacte grenswaarden zouden moeten liggen.
Ook is men het erover eens dat testen in het najaar, t.t.z. de maanden september en oktober, de beste maanden zijn om paarden die onder verdenking van PPID staan, te testen.
Om toch enige sturing en hulp te bieden, hebben verschillende organisaties richtlijnen en aanbevelingen opgesteld.
Hoewel er referentiebereiken beschikbaar zijn voor de herfstperiode, bestaat er enige twijfel over de gevoeligheid en specificiteit. Als zodanig kan het beter zijn om tijdens de herfstperiode een basaal ACTH uit te voeren vanwege de hoge gevoeligheid en specificiteit ervan. De TRH-stimulatie (hormoonsimulatietest) wordt beïnvloed door het voeren. Paarden mogen daarom ongeveer vier uur vóór de test geen aanvullende voeding krijgen.
De behandeling van PPID:
PPID kan niet genezen of ongedaan gemaakt worden. Er bestaan wel behandelingen die de symptomen verbeteren. Van pergolide is aangetoond dat het bij 60% van de behandelde paarden, de klinische symptomen verbetert. Het feit dat ondanks dit relatief lage percentage, pergolide als meest effectieve behandeling wordt aangemerkt, bewijst dat er ook voor wetenschappers nog veel werk aan de winkel is om PPID te begrijpen.
Herhaalde tests, of het nu gaat om een basale ACTH- of een TRH-stimulatie, zijn essentieel zodra de behandeling met pergolide is gestart. De meeste paarden zullen binnen een maand na het starten van pergolide maximaal gereageerd hebben, maar bij enkele uitschieters kan het langer duren. Herhaalde tests moeten ook worden vergeleken en geïnterpreteerd met het referentiebereik voor de tijd van het jaar. In de herfst kan het lijken alsof de absolute ACTH-waarde is gestegen, maar bij een endocrinologisch gecontroleerd paard kan deze binnen het referentiebereik vallen.2
PPID en voeding:
Veel erkende equine nutritionists hebben een een veterinaire achtergrond. Zij zien veel PPID paarden in de hoedanigheid van dierenarts maar ook in die van voedingsadviseur. De laatste tijd wordt in gerelateerde community’s meer en meer gesuggereerd dat er een verband is tussen paarden met overgewicht en PPID. Er worden ook nutritionele verbanden gelegd met obesitas bij paarden, PPID en EMS. En dat in tegenstelling tot MCGowan (2018) die stelt dat leeftijd de enige beïnvloedende factor is. Dus tot het tegendeel bewezen is, parkeren we dit vermoedelijke verband onder de noemer veronderstellingen en roddel.
Toch kan het geen kwaad om in het dieet van het PPID-paard rekening te houden met factoren als overgewicht en EMS.
Door de verschillen in symptomen en bijkomende paardeigen kenmerken, is er geen vaste richtlijn voor een voedingsdieet voor PPID-paarden. Over het algemeen geldt dat paarden met PPID een verminderd immuunsysteem en oxidatieve stress hebben. Een op het paard afgestemde hoeveelheid kwalitatief goed hooi en een gebalanceerd voermanagement is de onweerlegbare basis voor succes.
Voedingsstoffen die de immuniteit versterken of bijdragen aan de antioxidantfunctie van de lever zijn vitamine A, C en E, samen met koper, zink, mangaan, selenium en omega-3-vetzuren. Supplementen met deze voedingsstoffen toedienen heeft weinig effect: deze voedingsstoffen zijn alleen optimaal werkzaam als ze in de juiste verhoudingen worden toegepast.
Zeker met het extra toedienen van selenium is voorzichtigheid aangewezen. Het verschil tussen een gezonde hoeveelheid en een giftige hoeveelheid is 1 miligram.
EMS
EMS of Equine Metabool Syndroom omvat een combinatie van metabolische stoornissen zoals insulineresistentie, hoefbevangenheid en paarden met overgewicht. (Frank, 2010)
De oorzaak van EMS:
Er wordt gedacht dat EMS het gevolg is van overmatige productie van actief cortisol. Voornamelijk in vet- of vetweefsel. Het verschil met PPID zit erin dat bij EMS-paarden de hypofyse normaal functioneert. Insulineresistentie heeft als gevolg dat weefsels en organen niet in staat zijn glucose op te nemen, wat wel nodig is voor de meeste metabolische functies.
Overgewicht en het extra vetweefsel kan leiden tot een aanhoudende ontstekingstoestand met veel oxidatieve schade als gevolg.
Genetica speelt een grote rol bij de ontwikkeling van EMS. Pony’s, Paso Finos, Tennessee Walking Horses, Morgans en Quarter Horses zijn het meest vaak getroffen net als ezels en vele sobere rassen.
De aandoening EMS:
EMS is dus een groep van risicofactoren voor endocrinopathische hoefbevangenheid. Dat is hoefbevangenheid als gevolg van een ziekte van een endocriene klier. In het geval van EMS is er een probleem met de insulineproductie door de alvleesklier. Deze abnormale insulinerespons (ID of Insuline Dysregulation) beïnvloedt de glucosespiegels die in het bloed circuleren. Glucose komt de bloedbaan, waar de circulerende niveaus door insuline worden gereguleerd, binnen. Dit stimuleert overtollige niveaus om te worden omgezet in glycogeen dat in de lever en spieren wordt opgeslagen.
Recente literatuur geeft aan dat EMS vergelijkbaar is met het menselijk metabool syndroom, vergelijkbaar met diabetes type 2.
Ook de lijst van klinische symptomen van het EMS-paard is lang en kunnen onder meer zijn:
-
- overgewicht,
- verhoogde leptinegehaltes op weefselniveau
- perifere vetophopingen; een harde manenkam is 1 van de eerste indicaties van EMS, vetweefsel bij de staartaanzet en schoft,
- laminitis of aanvallen van acute hoefbevangenheid,
- lethargie
- hyperglycemie of te hoge bloedsuikerspiegel
- hypertriglyceridemie of een te hoog vetgehalte in het bloed,
- meer pro-inflammatoire cytokines
- veranderde cortisolactiviteit op weefselniveau
- onvruchtbaarheid bij merries
Het paard testen op EMS:
Er zijn meerdere manieren om ID te testen, elk met zijn sterke en zwakke punten.
Er kan een rust of nuchtere insulinetest worden uitgevoerd, waarbij het paard na een nacht vasten een dosis insuline ingespoten krijgt. Als deze test positief is, duidt dit waarschijnlijk op een ontregeling van de insuline. Bij deze test zijn valse negatieve uitslagen frequent voorkomend en het is daardoor waarschijnlijk de minst geschikte diagnostische manier voor EMS.
Adiponectine met een hoog molecuulgewicht, is een hormoon dat wordt geproduceerd door metabolisch actief vet. Bij gezonde paarden is deze waarde hoog, wat leidt tot een verhoogde insulinegevoeligheid in het perifere weefsel. Wanneer deze waarde daarentegen laag is, is er een verhoogd risico op insulineresistentie. Hoewel het geen directe marker is voor EMS, is het sterk gecorreleerd met het risico op hoefbevangenheid geassocieerd met ontregeling van insuline. Het grootste voordeel van deze test is dat deze de hele dag door kan worden afgenomen, zonder dat het paard moet vasten. Het monitoren van de waarden kan, net als bij het dynamisch testen van insuline, teleurstellend zijn als er geen gewichtsverlies wordt bereikt. Er mag pas opnieuw worden getest als een significant gewichtsverlies is behaald.
Dynamische glucose-/insulinetests kunnen op twee manieren worden uitgevoerd:
-
- er wordt dextrose of glucosepoeder aan het voer toegevoegd. Twee uur later wordt een bloedmonster afgenomen voor glucose en insuline. De eerste is om te bevestigen dat er voldoende glucose is opgenomen,
- een bepaald soort glucosestroop wordt in de mond van het paard gespoten. Na ongeveer 60 en 90 minuten worden bloedmonsters afgenomen.
De laatste beschikbare test is de tweestapsinsulinetolerantietest. Dit is de enige test die rechtstreeks de gevoeligheid van de insulinereceptoren beoordeelt. Het houdt in dat basale bloedglucose wordt afgenomen, gevolgd door de toediening van oplosbare insuline, waarbij 30 minuten later een bloedmonster wordt genomen voor glucosetesten. Insulinegevoelige paarden moeten een glucosereductie van meer dan 50 procent tonen, terwijl dat bij insulineresistente paarden niet het geval is (Bertin, 2013). Paarden mogen voorafgaand aan deze test niet nuchter zijn om een verminderde respons op de toediening van insuline te voorkomen.
De behandeling van EMS:
Eenmaal gediagnosticeerd, is de behandeling van EMS gericht op dieet en lichaamsbeweging.Het huidige advies is om het gewicht onder controle te houden en de inname van hydrolyseerbare koolhydraten – die omgezet worden naar glucose – te beperken.
De toegang tot weelderig gras wordt bij voorkeur uitgesloten. De inname van wateroplosbare koolhydraten (zetmeel en suikers) wordt met aangepast hooi en voer zoveel mogelijk beperkt. Een aangepast trainingsprogramma van 30 minuten per dag, vermindert de effecten van EMS tot 60%.
Als dieet en lichaamsbeweging niet voldoende zijn, kunnen medicijnen worden ingezet die het metabolisme van het paard ondersteunen en het paard helpen bij het afvallen.
EMS wordt op de lange termijn voornamelijk onder controle gehouden door gecontroleerd voeren. M.a.w. een dieet met afgewogen hoeveelheden, aanvullend voer met een laag suiker-/zetmeelgehalte, en een aangepast trainingsprogramma om de insulineregulatie te verbeteren en de obesitas te verminderen.
Het kan nodig zijn om beweiding te beperken of zelfs te vermijden, vooral wanneer het fructaangehalte hoog is, en om het hooi te testen en daarop in te spelen. Hooi weken verwijdert wateroplosbare koolhydraten, maar vermindert ook de voedingsstoffen. Niet opgegeten geweekt hooi moet altijd verwijderd worden voordat het fermenteert.
Hooi uit het late seizoen (einde zomer, vroege najaar) is aanbevolen omdat het lager is in wateroplosbare koolhydraten.
In ernstige gevallen is een track-systeem of een ‘honger paddock’ noodzakelijk, zodat het paard beweging heeft zonder toegang tot gras. Kuil moet ten allen tijde worden vermeden.
EMS en PPID?
Het ene sluit het andere niet uit. Het kan dus inderdaad voorkomen dat een paard zowel positief test voor PPID als EMS.
Door de verschillende overeenkomsten tussen beide aandoeningen, is het altijd verstandig om het paard ook voor beide aandoeningen te testen.
Wil je meer weten over PPID?
Remco Sikkel heeft een boek uitgebracht over PPID. In duidelijke bewoording maakt hij de aandoening inzichtelijk.
Het PPID Boek is de bijbel voor de paardeneigenaar en de verzorger. Het maakt niet uit of je wel of geen paard hebt met PPID: Het PPID Boek reikt de handvatten aan om de ziekte te herkennen en te begrijpen en is een leidraad om ermee om te gaan.
Op de website HOEFBEVANGEN.INFO vind je nog meer informatie over PPID én kan je Het PPID Boek kopen.
- Kirkwood NC. et al. Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (PPID) in Horses. Vet Sci. 2022 [↩]
- The diagnostic minefields of PPID and EMS [↩]